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L’intervento clinico INTERACT2TM per il bambino parlatore tardivo

Articolo di Serena Bonifacio

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Il parlatore tardivo

Nella letteratura, i bambini in età compresa tra i 24 e i 36 mesi con un manifesto ritardo nel vocabolario espressivo, in assenza di deficit neurologici, sensoriali, cognitivi e di deprivazione ambientale, hanno ricevuto diverse etichette diagnostiche tra queste late talkers o parlatori tardivi (Rescorla, 1989).
In tempi più recenti, Zubrick e collaboratori (2007) hanno introdotto il termine Late Language Emergence (LLE) riferendosi a bambini con linguaggio a lenta comparsa identificati tra i 18 e i 30 mesi d’età. Gli autori considerano il linguaggio a lenta emergenza il primo sintomo diagnostico di un disturbo di linguaggio che si manifesta con un ritardo nel vocabolario espressivo, un lento incremento lessicale, e/o un ritardo dell’inizio della combinazione di parole, inoltre sottolineano come tale sintomo potrebbe essere un indicatore di altri problemi di sviluppo.
Il parametro della definizione di lento sviluppo del linguaggio (LLE) fa riferimento alla dimensione del vocabolario espressivo in relazione all’età: i bambini tra i 18 e i 20 mesi possono presentare un vocabolario espressivo < a 10 parole; a 24 mesi < a 50 parole e a 30 mesi < al 10° percentile rilevato con il questionario standardizzato CDI (The MacArthur-Bates Communicative Development Inventories). Nell’ipotesi del ritardo o del “rallentamento” dello sviluppo del linguaggio si considera che il linguaggio attraversa le stesse fasi dei bambini con sviluppo di linguaggio tipico ma con tempi di comparsa diversi. Secondo Henrichs et al. (2011) a 18 mesi i bambini possono presentare una fase di partenza più rallentata, definita “ritardo transitorio” con le seguenti caratteristiche: nessuna produzione stabile di parole con un significato riconosciuto; l’assenza delle forme comunicative di transizione (combinazioni di gesti e parole); una scarsa comprensione di parole. Tuttavia, questi stessi bambini possono assumere poi, entro i 30 mesi, un ritmo di sviluppo adeguato. Tale traiettoria di sviluppo è tipica dei late bloomers ovvero di quei bambini che sbocciano in ritardo. In altri casi un ritardo nella partenza può essere accompagnato anche da un lento sviluppo con un incremento di poche parole nuove al mese il cui esito è un ritardo persistente a 30 mesi, i parlatori tardivi dunque.

 

Come diagnosticarlo

L’età dei 24 mesi risulta essere quella di identificazione più consolidata in letteratura in cui la prevalenza di bambini con lento sviluppo del linguaggio è stimata intorno al 15% in bambini senza patologie conclamate (cfr. la review di Desmarais, Silvestre, Meyer, Bairati e Rouleau, 2008).
I criteri per identificare i bambini con LLE a 24 mesi sono clinici e linguistici: i primi comprendono un esame neurologico normale, l’assenza di deficit sensoriali importanti, il quoziente non verbale nella norma, l’assenza di disturbi relazionali e di deprivazione ambientale; i secondi il vocabolario espressivo =/< a 50 parole e l’assenza della combinazione di due parole diverse in un unico enunciato.

 

Gruppi omogenei?

I bambini con LLE non si presentano come un gruppo omogeneo, in quanto la differenza è data dal differente livello di abilità nella comprensione linguistica in relazione alle diverse età (Desmarais et al., 2008) e dai diversi meccanismi di apprendimento che li differenziano dai coetanei con sviluppo tipico (Moyle, Stokes e Klee, 2011).

Il ritardo può riguardare solamente il linguaggio espressivo con comprensione linguistica in linea con l’età, in questo caso assume particolare rilevanza la dimensione del vocabolario, cioè il numero di parole che il bambino è in grado di produrre spontaneamente con un significato stabile e con una pronuncia simile al modello adulto.

Si definisce invece un ritardo di tipo misto quando a quello espressivo si associa anche un’immaturità o un deficit nel linguaggio ricettivo. La presenza di un vocabolario espressivo molto scarso e/o la compromissione della comprensione verbale rappresentano gli indicatori più cruciali per l’esito del LLE e quindi per il successivo sviluppo del linguaggio nell’età più prossima. Il rischio potrebbe riguardare i tempi e le modalità di acquisizione del sistema fonologico, lessicale e morfo-sintattico.

 

Lo sviluppo del lessico

Nelle prime fasi dello sviluppo del linguaggio, il lessico rappresenta un elemento di congiunzione tra le diverse componenti del linguaggio come la fonologia e la grammatica. Vi è una forte interdipendenza tra fonologia e lessico fino all’acquisizione delle 50 parole come viene riportato a proposito della fase prelinguistica.

Nel momento in cui il lessico si espande si assiste ad un marcato cambiamento nel sistema fonologico della lingua a cui il bambino è esposto. Le parole iniziano ad avere una pronuncia relativamente stabile con precise corrispondenze segmentali (consonanti e vocali) con le parole adulte. L’espansione lessicale superiore alle 50 parole diventa l’elemento trainante dell’acquisizione del sistema grammaticale, ciò avviene sia nello sviluppo tipico che in quello atipico.

 

Valutare il vocabolario espressivo e non solo

Queste considerazioni devono far riflettere sull’importanza di una valutazione del vocabolario espressivo e quanto tale valutazione costituisca un importante criterio diagnostico e prognostico. Tuttavia anche la valutazione delle abilità pragmatiche rappresenta un aspetto importante da considerare. L’analisi degli atti comunicativi del bambino, in base alla frequenza e alla diversità delle funzioni espresse, permette di rilevare quanto la presenza di una scarsa frequenza e di una scarsa varietà di atti comunicativi associata anche a restrizioni nel linguaggio, rappresenti un limite nelle interazioni del bambino con gli adulti che si prendono cura di lui.

 

Proporsi di agire presto

Nell’ottica di un intervento precoce si dovrà agire prima sulla qualità e sull’efficacia delle interazioni sociali tra bambino e adulto/genitore piuttosto che sul linguaggio. Lo scopo dovrebbe essere quello di promuovere, in coloro che si prendono cura del bambino, livelli ottimali di opportunità che permettano al bambino di rispondere, partecipare ed esibire le proprie risorse nelle interazioni quotidiane.

Come sostengono le teorie socio-interazioniste, i bambini che padroneggiano la capacità di formulare iniziative e di rispondere in modo frequente, sollecitano nei loro genitori situazioni interattive socialmente condivise. Il susseguirsi di interazioni responsive, in cui i bambini possono partecipare in modo attivo, fornisce loro input di linguaggio contingenti con gli argomenti di loro interesse, in cui il linguaggio viene modellato per apprenderne l’uso (la pragmatica), il lessico, la fonologia e la grammatica.

Intervenire precocemente aiuta a:

a) prevenire un disturbo più strutturato nel linguaggio e nella comunicazione;

b) a ridurre lo sforzo del bambino e della famiglia per affrontare un intervento che richiede tempi lunghi di risoluzione e c) a contenere il peso che il ritardo può assumere nello sviluppo successivo.

 

Programmi incentrati sui genitori

Come riportato da diversi autori, i programmi centrati sui genitori (parent based programmes) riducono a breve termine gli esiti sul linguaggio di bambini a rischio ed il ritardo nello sviluppo del linguaggio espressivo (Buschman et al., 2008; Girolametto, Pearce e Weitzman, 1996; Landry et al., 2008). Altri studi (Law, Garrett e Nye, 2004; Hvastja Stefani e Bonifacio, 2009) hanno evidenziato un effetto maggiore dell’intervento in bambini con ritardo di linguaggio con un’età approssimativa di 2 anni rispetto ai bambini più grandi. Questi risultati segnalano l’importanza dell’applicazione di un intervento in un periodo più vicino all’esplosione del vocabolario espressivo in quanto promuove livelli di sviluppo che rientrano nella gamma della variabilità dei bambini con sviluppo tipico (Fernald, Perfors e Marchman, 2006; Bonifacio, Hvastja Stefani e Montico, 2009; Bonifacio, 2014). Non va trascurato che un intervento precoce rivolto all’incremento del linguaggio espressivo potrebbe modificare la storia naturale del disturbo, migliorandone la prognosi in un’età prossima al Disturbo Specifico di Linguaggio e di conseguenza ridurre il carico logopedico per le famiglie e per i servizi.
Se oltre al ritardo lessicale sono presenti altri fattori, quali una certa inadeguatezza nelle abilità socio-conversazionali ed uno stile comunicativo del genitore/madre non favorevole, tale condizione si configura come particolarmente sfavorevole per l’apprendimento del linguaggio. L’uso da parte del genitore/madre di uno stile prettamente direttivo, in cui sono frequenti gli ordini, le richieste, le istruzioni, risulta negativamente correlato con l’acquisizione del linguaggio, in quanto il punto di riferimento è sé stesso e non il bambino.

 

Il modello INTERACT2TM

Il modello INTERACT2TM progettato da Bonifacio e Hvastja Stefani (2004, 2010) rientra nei programmi d’intervento di tipo socio-interazionista ed è assimilabile a quelli definiti “indiretti” (Law et al., 2000).

E’ centrato sulle caratteristiche dello stile comunicativo della coppia genitore-bambino Parlatore Tardivo; è rivolto a promuovere e ad incrementare la qualità delle interazioni sociali in modo più efficace; rispecchia l’approccio degli interventi naturalistici che sfruttano le attività quotidiane dei bambini come contesto di apprendimento. E’ un programma di prevenzione e intervento clinico studiato in maniera specifica per bambini parlatori tardivi dai 24 ai 30 mesi d’età situati nella fase del linguaggio emergente compreso tra 10 e 50 parole non associato ad altri disturbi. Esso si attua all’interno della coppia genitore-bambino proponendo situazioni dinamiche che sollecitano la comunicazione attiva, e intende sostenere lo sviluppo comunicativo e linguistico del bambino nel suo percorso naturale promuovendo l’uso di strategie da applicarsi nell’ambito di interazioni quotidiane e specifiche come la lettura di libretti ed il gioco interattivo.

Tale modello d’intervento assegna ai genitori un ruolo chiave non di “terapisti o collaboratori del terapista” ma di genitori competenti e sensibili rispetto alle abilità comunicative e linguistiche del momento di sviluppo del loro bambino e pertanto diventano una parte integrante di tutto il processo d’intervento. Richiede la collaborazione costante e motivata tra logopedista e genitori durante tutto il percorso dell’intervento in quanto il lavoro svolto durante la pratica clinica deve essere poi replicato con piacere in famiglia in contesti quotidiani e ottimali.

I genitori imparano a seguire l’interesse del bambino e a modellare il linguaggio secondo l’assunto teorico della zona di sviluppo prossimale di Vygotskij (1931) ed imparano ad assumere il ruolo di scaffolder (Bruner, 1983) nei contesti socio-comunicativi rispettando lo stile comunicativo del bambino. L’acronimo INTERACT, infatti, sottolinea gli aspetti interattivi, naturalistici e di scaffolding che costituiscono l’aspetto più specifico del modello d’intervento.

 

Obiettivi del programma

Il programma si pone due obiettivi generali da raggiungere nell’arco di sei mesi: a) migliorare la qualità delle interazioni comunicative tra genitore e bambino; b) incrementare lo sviluppo del linguaggio espressivo nell’aspetto lessicale e nella combinazione di più parole per formulare una frase. Tali obiettivi si raggiungono attraverso un programma personalizzato sulla coppia genitore-bambino. Per essere implementato è necessario che il genitore esibisca alcuni atti comunicativi tutoriali interpretabili come punti di forza e che siano presenti nel bambino i pre-requisti ed alcuni atti comunicativi responsivi e/o assertivi che rappresentano i suoi punti di forza. Nella fase di partenza, i punti di forza messi in risalto dalla valutazione diretta ed il confronto delle informazioni che derivano dalla sintesi del profilo comunicativo interattivo di ciascun componente della coppia genitore – bambino pongono le basi per la pianificazione dell’intervento personalizzato sulla quella specifica coppia

 

Elementi che caratterizzano il modello d’intervento

1. La valutazione pre e post intervento. Le procedure della valutazione clinica prevedono la stesura del profilo comunicativo e linguistico del bambino mediante l’elaborazione dei dati ottenuti con i questionari standardizzati PVB (Il Primo Vocabolario del Bambino: Caselli et al., 2015), ASCB (Il questionario delle capacità socio-conversazionali: Bonifacio, Girolametto, Montico, 2013) e la rilevazione dei comportamenti comunicativi e linguistici del bambino e dello stile comunicativo interattivo del genitore. L’osservazione dei comportamenti comunicativi e linguistici della coppia genitore-bambino è condotta in tre contesti diversi: il gioco di far finta, il gioco di costruzione e la lettura di un libro; ogni seduta di osservazione è videoregistrata per un totale di 30 minuti.
La procedura di osservazione si basa su due scale che individuano le caratteristiche principali dello stile comunicativo del bambino e del genitore nei tre contesti. La scala costruita per il bambino permette di rilevare comportamenti comunicativi di tipo assertivo e responsivo verbali e non verbali e le caratteristiche del linguaggio produttivo; la scala del genitore individua le caratteristiche principali del comportamento comunicativo interattivo analizzate in funzione di quattro macro-categorie: tutoriale, di controllo diretto, di controllo modulato, asincronica-svalutativa (cfr. Bonifacio e Hvastja Stefani, 2010). L’uso da parte del genitore/madre di uno stile direttivo, con ordini, richieste, istruzioni frequenti, risulta correlato negativamente con l’acquisizione del linguaggio anche perché in questo caso l’adulto assume sé stesso come punto di riferimento e quindi fornisce un’informazione linguistica essenziale e scarsamente o per nulla centrata sul bambino. I comportamenti tutoriali invece sono centrati sul bambino e ne condividono e sostengono l’azione e l’attenzione, sono in sintesi comportamenti di scaffolding semanticamente contingenti, cioè organizzati in base al significato e alla tematica su cui si sta comunicando e presentano una funzione implicita di rappresentazione condivisa (Bruner, 1990).
Il confronto dei valori ottenuti per ciascun profilo comunicativo e linguistico è il cardine su cui poggia la pianificazione delle prime fasi dell’intervento. L’esito di questo confronto porta a considerare come il livello di responsività e di assertività del bambino si inserisce in un sistema comunicativo in cui le modalità di comunicazione del genitore dovrebbero risultare ben equilibrate tra le varie funzioni. Se c’è un forte squilibrio in favore di comportamenti troppo controllanti da parte del genitore ed una marcata presenza di comportamenti responsivi da parte del bambino, il punto di partenza e l’aspetto centrale dell’intervento sarà dato dal lavoro sulle risorse sociali già disponibili nel genitore individuate come punti di forza (le capacità comunicative tutoriali già presenti, anche se scarse) in vista di incrementarle, incrementando così per via mediata, cioè senza indirizzare alcun tipo di intervento al bambino, lo sviluppo linguistico di quest’ultimo. Il ruolo del logopedista è quello di procedere con la scelta graduale delle strategie per promuovere i cambiamenti voluti sostenendo il genitore nella “messa in pratica” con spiegazioni, dimostrazioni e feedback verbali e con la discussione di alcuni scambi interattivi videoregistati.

2. Il programma distribuito in tre fasi comprende 20 sedute distribuite in sei mesi nel seguente modo: tre sedute concentrate nella stessa settimana dello stesso mese, per un totale di 18 sedute; due sedute di visione e discussione, con entrambi i genitori, di diversi momenti videoregistrati della pratica clinica d’intervento. La prima seduta avviene alla fine della prima fase, dopo 6 sedute d’intervento, l’altra alla fine della seconda, dopo 12 sedute. Lo scopo è quello di dare un feedback ai genitori sulla messa in pratica delle strategie nel contesto clinico e di discutere delle modificazioni, anche minime, dei comportamenti comunicativi del bambino e degli aspetti tutoriali del genitore.
3. Le strategie e i materiali. Per raggiungere gli obiettivi di incremento delle capacità comunicative e linguistiche del bambino generali e più specifiche INTERACT2TM utilizza 24 strategie distribuite in 4 gruppi: strategie centrate sul bambino; strategie che promuovono l’interazione; strategie che modellano il linguaggio; strategie che promuovono l’emergere del discorso. Le strategie contenute nei primi due gruppi, riprese dal modello di Tannock e Girolametto (1992), sono propedeutiche all’intervento in quanto si focalizzano sulla funzione dell’input del genitore per facilitare e sostenere la comunicazione del bambino; le altre sono centrate sull’incremento del linguaggio, in particolare sul vocabolario e sull’espansione dell’enunciato. Nella prima parte dell’intervento si propongono e si utilizzano in particolare strategie legate all’interazione e alla presenza di ruoli simmetrici all’interno di essa, con una presenza anche di strategie che modellano il linguaggio, mentre nella fase centrale e finale le strategie dei primi due gruppi vengono utilizzate molto meno, a vantaggio di quelle più specifiche centrate sul linguaggio e la comunicazione. Nella fase finale dell’intervento sono presenti soprattutto quelle di livello più complesso che promuovono l’emergere del discorso, il che sottolinea la naturale evoluzione dell’intervento stesso, e della comunicazione della coppia che ad esso partecipa e collabora, verso l’implementazione degli aspetti più propri del linguaggio, il suo uso per scopi socio-cognitivi complessi e sempre più astratti.
4.Il manuale per i genitori. Ogni strategia applicata nella pratica clinica è corredata da una scheda esplicativa che viene consegnata al genitore per la messa in pratica a casa.
5. Il manuale per il clinico. I contenuti teorici e di applicazione clinica del modello d’intervento sono ampiamente descritti in Bonifacio e Hvastja Stefani (2010). Il manuale riporta e illustra dinamiche applicative nei percorsi d’intervento di diversi casi clinici.

 

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